O refluxo gastroesofágico é o retorno do conteúdo gástrico em direção ao esôfago. Isto acontece diariamente em praticamente todas as pessoas após as refeições geralmente, uma pequena quantidade do líquido comumente reflui do estômago para o esôfago é chamado de refluxo fisiológico e não causa problemas, pois sua frequência e duração são curtas e porque a saliva que deglutimos limpa o esôfago constantemente.
A camada de revestimento interno do esôfago não é adaptada a receber refluxo ácido constante e de grande intensidade, quando isso acontece é chamada de DRGE (doença do refluxo gastresofágico)
Chamamos de esofagite a inflamação da mucosa do esôfago causada pelo refluxo. Os sintomas da DRGE não são apenas da inflamação do esôfago,
podendo ocorrer quando o refluxo atinge a laringe, as cordas vocais, a faringe, a árvore traqueobrônquica e os pulmões.
A DRGE é frequente, acomete igualmente ambos os sexos. É mais comum após os 40 anos, mas acontece em todas as idades.
Na transição esofagogástrica, no final do esôfago, existe uma estrutura muscular denominada de esfíncter inferior do esôfago (EIE). Quando deglutimos o alimento, o EIE se abre dando passagem ao bolo alimentar. Na ausência da deglutição o EIE permanece fechado e tem uma pressão que impede o refluxo dos alimentos do estômago para o esôfago. A transição esofagogástrica deve se situar no abdome para que o pilar diafragmático direito participe externamente deste mecanismo funcionando como uma válvula.
O refluxo gastroesofágico ocorre por problemas funcionais do EIE como o causado por alimentos (café, álcool, chocolates), medicações (nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores) e hormônios (progesterona) que diminuem a pressão do EEI. A obesidade e a gestação também contribuem para o refluxo, pois aumentam a pressão intra-abdominal.
O refluxo gastroesofágico ocorre por problemas funcionais do EIE como o causado por alimentos (café, álcool, chocolates), medicações (nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores) e hormônios (progesterona) que diminuem a pressão do EEI. A obesidade e a gestação também contribuem para o refluxo, pois aumentam a pressão intra-abdominal.
Hérnia de Hiato
O tórax e o abdômen são separados por uma estrutura muscular chamada de diafragma. O hiato diafragmático é o orifício do diafragma por onde passa o esôfago. A transição esofagogástrica normalmente se situa imediatamente abaixo do diafragma e, quando esta está posicionada acima dele chamamos de hérnia de hiato:
Sintomas
Os sintomas da doença do refluxo gastroesofágico são divididos em sintomas típicos (causados pelo acometimento do esôfago) e sintomas atípicos (causados quando o refluxo atinge a laringe, faringe, árvore traqueobrônquica e pulmões). Alguns pacientes não apresentam sintomas ou só apresentam no início da doença e com o passar do tempo apresentam apenas algum desconforto com que aprendem a conviver.
Sintomas típicos: é frequente a queixa de pirose (azia), que é a queimação epigástrica (“na boca do estômago”) e retroesternal (no meio do tórax), eructações (arrotos), disfagia (desconforto para deglutir) e regurgitação (sensação de refluxo de alimentos).
Sintomas atípicos: tosse, rouquidão, dor no tórax que pode parecer infarto, pigarro e sensação de irritação frequente na garganta. Menos comumente pode ocorrer asma e pneumonia
Diagnóstico
A endoscopia digestiva alta (EDA) identifica a presença e a severidade da esofagite e se existe esôfago de Barrett, além de possibilitar a realização de biópsias.
1- Esôfago normal na visão frontal e retro visão
2- Hérnia hiatal na visão frontal e retro visão
Classificação de Los Angeles de Esofagite
GRAU A – uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas mucosas, não maiores que 5 mm cada;
GRAU B – pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5 mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas pregas;
GRAU C – pelo menos uma solução de continuidade da mucosa confluente entre o topo de duas (ou mais) pregas mucosas, ocupando menos que 75% da circunferência do esôfago;
GRAU D – uma ou mais quebra de mucosa que envolve ao menos 75% da circunferência do esôfago
O refluxo contínuo e por longos períodos pode provocar mudança do epitélio escamoso do esôfago que é substituído pelo epitélio colunar intestinal
Esta alteração no epitélio é chamada de Esôfago de Barrett. Esta é uma das complicações mais sérias da DRGE, porque pode evoluir para adenocarcinoma de esôfago (câncer). O paciente que tem esôfago de Barrett tem chance 30 a 40 vezes maior de ter câncer de esôfago do que a população normal.
Esta alteração no epitélio é chamada de Esôfago de Barrett. Esta é uma das complicações mais sérias da DRGE, porque pode evoluir para adenocarcinoma de esôfago (câncer). O paciente que tem esôfago de Barrett tem chance 30 a 40 vezes maior de ter câncer de esôfago do que a população normal.
RX contrastado do esôfago deve ser feito quando o paciente apresenta disfagia para fazer o diagnóstico diferencial com outras causas e pode mostrar a existência e a localização de estreitamentos e de hérnias de hiato.
- A cintilografia esofágica mostra através da ingestão de um rádio fármaco o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago assim como o esvaziamento.
- PHmetria esofágica de 24 horas. É um exame que registra a ocorrência do refluxo durante os períodos do dia e pode avaliar sua correlação com os sintomas do paciente. É o melhor exame para se definir a DRGE, mas existe a inconveniência de deixar uma sonda nasal. Tem ótima indicação quando a EDA não mostra esofagite e o paciente apresenta sintomas atípicos.
- Manometria esofágica é um exame que mede a pressão em vários pontos do esôfago. Assim, se define a função e contratilidade do EEI e do corpo esofágico. É importante no diagnóstico diferencial com outras patologias do esôfago.
- A impedância intraluminal esofágica é um método diagnóstico que registra o fluxo retrógrado de conteúdo gástrico, independentemente de seu pH. Quando combinado com pHmetria (Impedâncio-pHmetria), permite detectar o refluxo gastroesofágico ácido e não-ácido.
Tratamento
O tratamento clínico da DRGE é baseado na mudança do estilo e hábitos de vida, no controle da secreção de ácido pelo estômago e acelerando o esvaziamento gástrico.
O paciente deve então perder peso (se estiver acima de seu peso ideal), evitar a ingestão de álcool, café, chá mate, chocolates, sucos cítricos e molhos vermelhos. Deve evitar fazer refeições volumosas, comendo várias vezes durante o dia em pequenas quantidades de cada vez. Não se deitar pelo menos três horas depois das refeições e levantar a cabeceira da cama cerca de 15 cm.
Os medicamentos ideais são os chamados inibidores de bomba protônica (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol), que diminuem muito a secreção de ácido pelo estômago e os pró-cinéticos (bromoprida, domperidona), que promovem o esvaziamento gástrico mais rápido.
O tratamento cirúrgico geralmente é indicado nos pacientes que não apresentam melhora com o tratamento clinico e medicamentoso, ou então com esofagite severa associado a hérnias hiatais volumosas.
É realizado por videolaparoscopia e consiste na correção da hérnia hiatal através da aproximação dos músculos do pilar diafragmático Direito, com posicionamento do esôfago no abdômen e a confecção de uma válvula com a utilização do fundo gástrico.
